De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) geeft u inzicht in voorvallen in de kleine luchtvaart. Dat kan een ernstig incident of ongeval zijn, maar meestal gaat het om minder ernstige voorvallen. Dit is om van te leren. Haar Analysebureau Luchtvaartvoorvallen (ABL) publiceert daarom regelmatig praktijkvoorbeelden.
Het ABL krijgt jaarlijks ongeveer 2.000 meldingen binnen over voorvallen die te maken hebben met de kleine luchtvaart. Minder dan een kwart van de meldingen komt van piloten. Vooral derde partijen zoals verkeersleiding of havendiensten melden voorvallen met bemande kleine luchtvaartuigen. Deze luchtvaartuigen hebben een startgewicht van maximaal 5.700 kilogram.
In de grafiek ziet u het aantal voorvallen dat aan het ABL is gemeld in de periode januari 2020 tot en met december 2022. De absolute aantallen staan in de kleur blauw. De paarse kleur geeft de aan de vliegtuigbewegingen (op kleine luchthavens, CBS) gerelateerde aantallen weer.
Voorvallen in de kleine luchtvaart
| | Aantal voorvallen | Per 10.000 vliegbewegingen |
|---|---|---|
| jan-20 | 139 | 87,37 |
| feb-20 | 138 | 90,21 |
| mrt-20 | 123 | 58,36 |
| apr-20 | 76 | 57,86 |
| mei-20 | 169 | 52,57 |
| jun-20 | 198 | 52,54 |
| jul-20 | 198 | 48,48 |
| aug-20 | 162 | 41,83 |
| sep-20 | 150 | 36 |
| okt-20 | 159 | 51,62 |
| nov-20 | 165 | 56,12 |
| dec-20 | 77 | 64,16 |
| jan-21 | 37 | 36,68 |
| feb-21 | 79 | 60,98 |
| mrt-21 | 164 | 50,25 |
| apr-21 | 207 | 53,61 |
| mei-21 | 160 | 45,67 |
| jun-21 | 233 | 52,27 |
| jul-21 | 184 | 45,08 |
| aug-21 | 183 | 41,64 |
| sep-21 | 205 | 47,08 |
| okt-21 | 165 | 51,99 |
| nov-21 | 133 | 58,99 |
| dec-21 | 89 | 65,9 |
| jan-22 | 107 | 66,75 |
| feb-22 | 149 | 75,94 |
| mrt-22 | 250 | 61,14 |
| apr-22 | 195 | 52,36 |
| mei-22 | 244 | 56,86 |
| jun-22 | 245 | 56,42 |
| jul-22 | 245 | 57,44 |
| aug-22 | 225 | 48,83 |
| sep-22 | 140 | 41,27 |
| okt-22 | 153 | 0 |
| nov-22 | 93 | 0 |
| dec-22 | 38 | 0 |
Voorbeelden van voorvallen in de kleine luchtvaart
Het ABL ontvangt regelmatig meldingen van voorvallen met botsingsgevaar. Deze voorvallen kunnen tijdens de vlucht gebeuren, en komen vooral in en nabij de circuits van luchthavenverkeer voor. Meer informatie over circuits vindt u in hoofdstuk 8, 'Circuit procedures for aerodrome traffic' onder ENR 1.2 van de Aeronautical Information Publication (AIP).
Van dingen die fout gaan in de praktijk, valt te leren. Daarom hieronder een aantal anonieme voorbeelden.
Dit praktijkvoorbeeld gaat over een ernstig voorval op een van de zogenaamde ‘groene velden’ in Nederland. Dit had te maken met een zogenaamde bijna-botsing in het circuit. Het voorval was door verschillende betrokkenen gemeld. Onder andere door de gezagvoerders van de betrokken sportvliegtuigen en de havendienst van het vliegveld in kwestie.
De bijna-botsing werd veroorzaakt doordat de gezagvoerder van een van de betrokken vliegtuigen een bocht tegen de circuitrichting in heeft gemaakt. Het circuit werd door deze gezagvoerder via het verplichte meldingspunt aangevlogen. De passage van het meldingspunt werd vervolgens door hem via de radio op de luchthavenfrequentie gemeld. De havendienst rapporteerde daarna de landingsbaan die in gebruik was, en verstrekte informatie aan de vliegtuigen (traffic information). Daaropvolgend hoorde de gezagvoerder de oproep: "XXX, beginning downwind ….". En hij zag rechts van hem een naderend vliegtuig op downwind. Hij nam aan dat dát het vliegtuig was waar de zojuist gedane radiomelding vandaan kwam.
De gezagvoerder - nog net buiten circuitgebied - besloot eerst extra ruimte te maken voordat hij achter deze kist zou gaan invoegen. Door een S-vormige bocht te maken. Om via een halve rechterbocht en daarna via een linkerbocht op downwind, zich achter het andere vliegtuig in het circuit in te voegen. In de rechterbocht zag de gezagvoerder alleen nóg een kist op downwind. Op ‘ramkoers’ met een door hem geschatte afstand van ongeveer 200 tot 300 meter. Beide vliegtuigen maakten daarna een beweging om uit te wijken. Dit werd via de radio gemeld.
Na de landing volgde een evaluatiegesprek tussen de betrokken gezagvoerders.
Opmerkingen vanuit het ABL
Op de ‘groene velden’ is het soms heel druk in en nabij de circuits. Het kan daarom nodig zijn om ruimte maken voordat een vliegtuig kan invoegen op een drukke downwind. Zoals door aanpassing in snelheid of door een extra rondje. Houdt u daarbij rekening met verkeer achter u. Meld wat u van plan bent via de radio. Als het nodig is, voegt u uit en voert u daarna opnieuw een nadering uit.
In dit voorval was het te waarderen dat de gezagvoerder ruimte probeerde te maken tussen hem en het vliegtuig voor hem. De manoeuvre van de S-vormige bocht was kennelijk te kort op het circuitgebied. Beter was om een linkerbocht te maken met de circuitrichting mee.
En verder:
- Er geldt een meldplicht. Alle betrokkenen hebben het voorval gemeld.
- De betrokken gezagvoerders hebben het voorval erna in alle rust besproken.
Bij het uitvoeren van een doorstart is het advies om op downwind invoegend verkeer scherp in de gaten te houden. Gebruik de radio wanneer dat nodig is en meld daarbij uw positie in het circuit.
In dit voorval waren 2 sportvliegtuigen betrokken. Zij kwamen elkaar tegen, kort voor het invoegen van het circuit op 1 van de ‘groene’ vliegvelden in Nederland. De betrokken vliegers hadden elk een net ander beeld van het voorval.
De ene gezagvoerder naderde het vliegveld op circuithoogte, haaks op het vliegveld. Volgens de standaard nadering zoals het in de Aeronautical Information Publication (AIP) staat. Deze gezagvoerder zag een ander vliegtuig die volgens hem op ongeveer 1.000 voet van links, boven hem overvloog. De andere gezagvoerder gaf ongeveer dezelfde beschrijving van het voorval. Alleen gaf hij aan dat hij lager zat, namelijk op 800 voet. Daardoor waren zij volgens zijn inschatting maar ongeveer 100 voet van elkaar verwijderd.
Na de landing ontstond een (oplopende) discussie tussen de 2 gezagvoerders. Een van beiden gaf aan dat hij melding had gemaakt van zijn nadering. En dat hij geen radiomelding van de andere gezagvoerder had gehoord. De gezagvoerder van het andere vliegtuig gaf aan dat hij van rechts kwam en volgens de gepubliceerde naderingsvoorschriften, haaks het circuit aanvloog. En dat hij daarom voorrang had.
Opmerkingen vanuit het ABL
Het advies is om de positie van het vliegtuig door te geven tijdens de nadering en in het circuit. Een positiemelding geeft geen recht op voorrang op een vliegtuig waarvan de gezagvoerder dit nalaat. Bij de nadering van het vliegveld gelden de normale voorrangsregels. Let erop dat vliegtuigen die al op downwind zijn, voorrang hebben op invoegend verkeer.
Het is jammer dat beide gezagvoerders er niet uitkwamen. Het is goed voor te stellen dat de schrik er na een bijna-botsing flink in zit. Probeer kalm te blijven. Als u wilt kunt u hierbij hulp vragen, bijvoorbeeld van een havenmeester.
Het voorval werd maar door 1 gezagvoerder gemeld. Pas na een contact vanuit de ILT met de andere gezagvoerder, deed ook hij melding. Er geldt een meldplicht. Bij overtreding (nalaten) van deze plicht, kan de ILT een boete van € 1.000 geven. Dit volgens de Wet luchtvaart, Artikel 11.16, lid 3b.
In dit praktijkvoorbeeld komt een technisch voorval aan bod. Het ging om problemen bij de montage van een nieuwe motor. Een eigenaar heeft opdracht gegeven aan een onderhoudsbedrijf om de motor van een sportvliegtuig te vervangen. Het vliegtuig is hierna zonder beperkingen aan de luchtwaardigheid, door het onderhoudsbedrijf vrijgegeven. Bij periodiek onderhoud bleek volgens de eigenaar dat de olieleiding de uitlaat raakte. De eigenaar gaf ook aan dat het onderhoudsbedrijf de Service Bulletins (modificaties) van de vliegtuigfabrikant niet heeft uitgevoerd.
Opmerkingen vanuit het ABL
De ILT heeft onderzoek gedaan naar het voorval. Zij trok de conclusie dat de verklaringen van de eigenaar en het onderhoudsbedrijf niet helemaal hetzelfde zijn. Er was niet meer na te gaan of het probleem met de olieleiding later is ontstaan, of dat deze verkeerd was gemonteerd.
De les van dit voorval is om bij zulke technische veranderingen (modificaties) vooraf duidelijke afspraken te maken. Hoe groot is de opdracht en waar bestaan de werkzaamheden uit? Het is verstandig de afspraken goed ‘op papier’ vast te leggen.
Meld voorvallen
Of u nu piloot, verkeersleider of een andere professional in de luchtvaart bent: meld voorvallen altijd. Op die ABL-pagina van de ILT ziet u hoe u uw melding moet doen. Het gaat er voor het ABL niet om de schuld of aansprakelijkheid vast te stellen. Het enige doel van melden is om ervan te leren en daarmee ongevallen en incidenten te voorkomen. Kennis van concrete voorvallen draagt bij aan een veilige kleine luchtvaart.